TPA
Data Lampiran

pendirian

No Kategori Lampiran Format file
1 umum
Surat Permohonan Izin Pendirian Dan Operasional baru dari Lembaga TPA Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

SK Pengangkatan Kepala TPA dan Pendidik/Pengasuh

pdf

Rencana jadwal pembelajaran

pdf

Denah ruang dan peta lokasi

pdf
Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan pdf
Data Pendidik/Pengasuh dan tenaga medis sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP pdf
Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat pdf

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 6000)

pdf

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan fungsi sebagai penyelenggaraan TPA Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

pdf

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara

pdf

Pas foto pimpinan lembaga 3 x 4

pdf

Rekening a.n Yayasan

pdf

Data Sarana dan Prasarana TPA (Dilampiri foto sarana dan prasarana nya) :

  1. memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per anak;
  2. memiliki ruangan untuk melakukan aktivitas anak di dalam dan luar;
  3. memiliki fasilitas cuci tangan dengan air bersih; 
  4. memiliki kamar mandi/jamban dengan air bersih yang cukup, aman dan sehat bagi anak serta mudah bagi melakukan pengawasan;
  5. memiliki fasilitas permainan di dalam dan di luar ruangan yang aman dan sehat; 
  6. memiliki fasilitas ruang untuk tidur, makan, mandi, yang aman dan sehat;
  7. memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar;
  8. memiliki akses dengan fasilitas layanan kesehatan seperti rumah sakit ataupun puskesmas; dan
  9. PAUD kelompok usia lahir-2 tahun, memiliki ruang pemberian ASI yang nyaman dan sehat.
pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
pdf
Data Lampiran

operasional

No Kategori Lampiran Format file
1 UMUM

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga TPA Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

pdf

SK Izin Pendirian asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Pendirian

pdf

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Operasional

pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

Data Pendidik/Pengasuh dan tenaga medis sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

pdf

SK Pengangkatan Kepala TPA dan Pendidik/Pengasuh

pdf

Denah ruang dan peta lokasi

pdf

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan

pdf

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

pdf

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 6000)

pdf

Pas foto pimpinan lembaga 3 x 4

jpg

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara

pdf

Rekening a.n lembaga

pdf

Data Sarana dan Prasarana TPA :

  1. memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per anak;
  2. memiliki ruangan untuk melakukan aktivitas anak di dalam dan luar;
  3. memiliki fasilitas cuci tangan dengan air bersih; 
  4. memiliki kamar mandi/jamban dengan air bersih yang cukup, aman dan sehat bagi anak serta mudah bagi melakukan pengawasan;
  5. memiliki fasilitas permainan di dalam dan di luar ruangan yang aman dan sehat; 
  6. memiliki fasilitas ruang untuk tidur, makan, mandi, yang aman dan sehat;
  7. memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar;
  8. memiliki akses dengan fasilitas layanan kesehatan seperti rumah sakit ataupun puskesmas; dan
  9. PAUD kelompok usia lahir-2 tahun, memiliki ruang pemberian ASI yang nyaman dan sehat.

 

pdf

Surat Pernyataan Keabsahaan Data/Dokumen yang di upload (bermaterai 6000)

pdf

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

- Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)
pdf
PKBM
Data Lampiran

pendirian

No Kategori Lampiran Format file
1 umum

Surat Permohonan mendirikan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat dari Ketua Yayasan

pdf

Status/Akta Tanah/surat perjanjian sewa dengan minimal durasi waktu 3 (tiga) tahun

pdf

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

pdf

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara

pdf

Pas foto pimpinan lembaga 3 x 4

jpg

Daftar Riwayat Hidup Pemilik dan Penyelenggara

pdf

Akta notaris dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

Data Warga Belajar (dalam bentuk softcopy dan hardcopy)

pdf

Surat Keterangan Domisili dari Lurah

pdf

Peta Lokasi

pdf

Surat Keterangan Tempat Kegiatan dibuat oleh lembaga mengetahui oleh Ketua RT dan Ketua RW

pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
  2. Mematuhi dan melaksanakan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
  3. Kesanggupan berpartisipasi aktif dan berkomitmen penuh mendukung kebijakan dan kegiatan Dinas Pendidikan Kota Surabaya
pdf

Memiliki 2 (dua) Program antara lain :

  1. Program Taman Bacaan Masyarakat
  2. Program Taman Kanak-Kanak
  3. Program Kelompok Bermain
  4. Program Kursus dan Pelatihan

 

pdf
2 standar pengelolahan

Dokumen Rencana Kerja Tahunan :

  1. kalender pendidikan/akademik yang meliputi jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, dan hari libur;
  2. jadwal penyusunan kurikulum tingkat satuan pendidikan untuk tahun ajaran berikutnya;
  3. mata pelajaran pada semester gasal, semester dan genap ;
  4. penugasan pendidik pada mata pelajaran dan kegiatan lainnya;
  5. buku teks pelajaran yang dipakai pada masing-masing mata pelajaran;
  6. jadwal penggunaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pembelajaran;
  7. pengadaan, penggunaan, dan persediaan minimal bahan habis pakai;
  8. program peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan yang meliputi sekurang-kurangnya jenis, durasi, peserta, dan penyelenggara program;
  9. rencana anggaran pendapatan dan belanja satuan pendidikan untuk masa kerja satu tahun;
  10. jadwal penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja satuan pendidikan untuk satu tahun terakhir.
pdf

Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan
(Jangka waktu 5 tahun) :

  1. visi, misi, tujuan, sasaran, program dan kegiatan
  2. Struktur Organisasi dan rincian tugas satuan pendidikan
  3. peserta didik;
  4. kurikulum dan kegiatan pembelajaran;
  5. pendidik dan tenaga kependidikan;
  6. sarana dan prasarana;
  7. pendanaan;
  8. peran serta masyarakat dan kemitraan;
  9. rencana-rencana kerja lain yang mengarah pada peningkatan dan pengembangan mutu sesuai dengan Standar Nasional Pendidikan
pdf

Rancangan Kelas Baru

pdf
3 standar isi

Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum :

kerangka dasar meliputi Kelompok Mata Pelajaran, Prinsip Pengembangan Kurikulum , Prinsip pelaksanaan kurikulum,

pdf

beban belajar, :

1. Dokumen kurikulum

2. RPP Tutor

pdf

kurikulum tingkat satuan pendidikan, dan

pdf

Kalender Pendidikan

pdf

Jadwal Pembelajaran

pdf

Tata Tertib Pembelajaran

pdf
4 standar proses

Silabus :

meliputi identitas mata pelajaran atau tema pelajaran, SK, KD, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, alokasi waktu, dan sumber belajar

pdf

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran :

memuat sekurang-kurangnya tujuan pembelajaran, materi ajar, metode pengajaran, sumber belajar, dan penilaian hasil belajar.

pdf
5 standar sarana dan prasarana

Denah Gedung

jpg

Lahan :

Tanah dengan Luas minimal = 150 m2

jpg

foto Gedung :

Gedung milik lembaga PKBM atau berstatus pinjaman/sewa, harus memiliki bukti tertulis secara hukum untuk dapat digunakan  sekurang-kurangnya 5 tahun.

jpg

foto Ruang Khusus Pembelajaran :

  1. Meja dan kursi belajar
  2. Papan tulis
  3. Meja dan kursi tutor
  4. Jadwal pembelajaran
  5. Modul pembelajaran/bahan ajar
  6. Alat peraga
  7. Media pembelajaran (misalnya; LCD, VCD, Proyektor, televisi, dll.
jpg

foto Ruang Khusus Praktik :

  1. Meja dan kursi praktik 
  2. Peralatan keterampilan sesuai dengan jenis keterampilan 
  3. Modul pembelajaran/bahan ajar praktik
jpg

Foto Ruang Pendidik dan Tenaga Kependidikan :

  1. Meja dan kursi 
  2. Lemari dokumen
  3. Komputer/Laptop
jpg

Foto Ruang administrasi :

  1. Meja dan kursi kerja
  2. Meja dan kursi tamu
  3. Lemari penyimpanan arsip/dokumen
  4. Komputer/mesin ketik
  5. Papan informasi (struktur organisasi, peserta didik dan tenaga kependidikan, serta jadwal kegiatan)
jpg

Foto Toilet

jpg

Foto tempat ibadah :

Perlengkapan Ibadah

jpg

Foto Papan Nama Lembaga :

Dipasang dengan papan permanen di depan lembaga format terstandar

jpg

Biaya Operasional :

  1. gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang melekat pada gaji,
  2. bahan atau peralatan pendidikan habis pakai, dan
  3. biaya operasi pendidikan tak langsung berupa daya, air, jasa telekomunikasi, pemeliharaan sarana dan prasarana, uang lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya.
jpg
6 standar pendidik dan tenaga kependidikan

upload soft copy file untuk kolom data kepala PKBM, tutor

pdf

SK Pengangkatan sebagai Kepala PKBM, tutor dan tenaga administrasi dari ketua yayasan

pdf

dilampiri ijazah sesuai dengan standar kualifikasi tutor dan tenaga administrasi dari ketua yayasan

pdf
7 standar pembiayaan

Rencana Kegiatan dan Anggaran Lembaga ;

Rencana Kegiatan dan Anggaran Lembaga

pdf

Sumber Pendanaan :

biaya penyediaan sarana dan prasarana, pengembangan sumberdaya manusia, dan modal kerja tetap.

pdf

 Biaya Personal :

biaya pendidikan yang harus dikeluarkan oleh peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan.

pdf
Data Lampiran

operasional

No Kategori Lampiran Format file
1 UMUM

Surat Permohonan dari Yayasan / Perkumpulan / Lembaga / Badan Penyelenggara

pdf

Data keadaan Warga Belajar tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung

pdf
Data Tutor dan Tenaga Kependidikan pdf
Data Sarana Prasarana (Foto terbaru sarana dan prasarana kelengkapan Bangunan dan Gedung, Ruang Khusus Pembelajaran, Ruang Khusus Praktik, Ruang Pendidik dan Tenaga Kependidikan, Ruang administrasi, Toilet, tempat ibadah, Papan Nama Lembaga) pdf

SK pengangkatan Ketua Penyelenggara Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) dari Yayasan

pdf

File Akta Tanah/surat perjanjian sewa minimal durasi 3 (tiga) tahun

pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

File SK Izin Pendirian Lembaga

pdf

File Piagam Tanda Bukti Pendirian Lembaga

pdf

File Izin Operasional PKBM

pdf

Piagam Akreditasi (Bila Sudah Terakreditasi)

pdf

Print Out Profil Sekolah yang sudah ditandatangani dan distempel Ketua Penyelenggara (pkbm.dispendik.surabaya.go.id)

*untuk PKBM yang belum mengetahui username dan password untuk profil PKBM online, dapat menghubungi petugas Dinas Pendidikan kota Surabaya Bidang PDKOP bagian Pendidikan Masyarakat
pdf

Print Out Data Pokok Pendidikan Masyarakat/Dapodikmas (app.paud-dikmas.kemdikbud.go.id/dapodikmas) sesuai dengan Permendikbud No. 79 tahun 2015 tentang Data Pokok Pendidikan (Dapodik)

pdf

KTP pemilik / penyelenggara

pdf

Pas foto Pimpinan Lembaga

jpg

Surat Pernyataan Keabsahaan data/dokumen yang di upload (bermaterai 6000)

pdf

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

- Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)
pdf
SD
Data Lampiran

pendirian

No Kategori Lampiran Format file
1 umum

Surat permohonan mendirikan Sekolah Baru dari Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

pdf

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (TIDAK BOLEH DI RUKO) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

pdf

Dokumen kepemilikan tanah atas nama Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

pdf

Analisis Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN)

pdf

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)

pdf

Akta pendirian badan penyelenggara satuan pendidikan berbentuk badan hukum yang bersifat sosial, dan memperoleh pengesahan dari pejabat yang berwenang untuk satuan pendidikan formal;

pdf

Surat Keterangan tidak keberatan dari Ketua  RT, Ketua RW setempat  diketahui Lurah dan Camat

pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Mematuhi dan melaksanakan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
  2. Melaksanakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan ketentuan Kementerian Pendidikan dan kebudayaan Republik Indonesia
  3. Melaksanakan Peraturan Daerah Kota Surabaya No 16 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pendidikan dan Peraturan Walikota No 47 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di Kota Surabaya
  4. Memenuhi Standart Pelayanan Publik Dinas Pendidikan Kota Surabaya
pdf

Surat Pernyataan masing-masing bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
  2. Kesanggupan tidak akan menerima siswa baru sebelum izin pendirian dan izin operasional keluar
pdf

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah (bermaterai 6000);

pdf
2 standar pengelolahan

Dokumen Rencana Kerja Tahunan :

  1. kalender pendidikan/akademik yang meliputi jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, kegiatan ekstrakurikuler, dan hari libur;
  2. jadwal penyusunan kurikulum tingkat satuan pendidikan untuk tahun ajaran berikutnya;
  3. mata pelajaran pada semester gasal, dan semester genap;
  4. penugasan pendidik pada mata pelajaran atau mata kuliah dan kegiatan lainnya;
  5. buku teks pelajaran yang dipakai pada masing-masing mata pelajaran;
  6. jadwal penggunaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pembelajaran;
  7. pengadaan, penggunaan, dan persediaan minimal bahan habis pakai;
  8. program peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan yang meliputi sekurang-kurangnya jenis, durasi, peserta, dan penyelenggara program;
  9. jadwal rapat Dewan Pendidik, rapat konsultasi satuan pendidikan dengan orang tua/wali peserta didik, dan rapat satuan pendidikan dengan komite sekolah ;
  10. rencana anggaran pendapatan dan belanja satuan pendidikan untuk masa kerja satu tahun;
  11. jadwal penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja satuan pendidikan untuk satu tahun terakhir.
pdf

Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (Jangka waktu 5 tahun) :

a. visi, misi, tujuan, sasaran, program dan kegiatan

b. k u r i k u l u m ;

c. peserta didik;

d. pendidik dan tenaga kependidikan;

e. sarana dan prasarana;

f.  pendanaan;

g. organisasi;

h. manajemen satuan pendidikan; dan

i. peran serta masyarakat.

pdf
3 standar isi

Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum :

Kerangka dasar meliputi Kelompok Mata Pelajaran, Prinsip Pengembangan Kurikulum , Prinsip pelaksanaan kurikulum,struktur kurikulum : Sesuai dengan permendiknas nomor 22 tahun 2006

pdf

Beban belajar,

pdf

Kurikulum tingkat satuan pendidikan, dan

pdf

Kalender Pendidikan

pdf

Jadwal Pembelajaran

pdf

Tata Tertib Pembelajaran 

pdf
4 standar proses

Silabus :

Meliputi identitas mata pelajaran atau tema pelajaran, SK, KD, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, alokasi waktu, dan sumber belajar

pdf

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran :

Memuat sekurang-kurangnya tujuan pembelajaran, materi ajar, metode pengajaran, sumber belajar, dan penilaian hasil belajar.

pdf
5 standar sarana dan prasarana

Denah Gedung 

jpg

Foto ruang kelas :

  1. Minimum Kapasitas 6 rombongan belajar, sedangkan maksimum rombongan belajar adalah 24 ,
  2. Kapasitas maksimum ruang kelas adalah 28 peserta didik ,
  3. Rombongan belajar dengan peserta didik kurang dari 15 orang, Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2.  Lebar minimum ruang kelas adalah 5 m.
  4. Mempunyai jendela dan pintu
  5. kursi siswa, meja siswa, kursi guru, meja guru, papan tulis, Lemari,
jpg

Foto ruang guru ;

1. Luas minimum 32 m2

2. Kursi kerja , Meja kerja , Lemari , Papan pengumuman

jpg

Foto Ruang Kepala Sekolah :

  1. Kursi, Meja, Lemari, Simbol Kenegaraan
  2. Luas minimum ruang pimpinan 12 m2 dan lebar minimum 3 m
jpg

Foto jamban :

  1. Kloset jongkok/duduk, tempat air/shower, gantungan pakaian
  2. L min = 2 m2
  3. keterangan : 1 unit jamban untuk 40 peserta didik pria, 1 unit jamban untuk 30 peserta didik wanita
jpg

Foto Laboratorium IPA :

  1. Lemari
  2. Model kerangka manusia , Model tubuh manusia , Globe , Model tata surya , Poster IPA , kaca pembesar,
jpg

Foto Perpustakaan :

  1. Luas Perpus = Luas ruang kelas
  2. Buku teks pelajaran, buku referensi,
  3. Rak Buku, Rak Majalah, meja baca, kursi baca, Lemari Katalog peralatan multimedia
jpg

Foto Lapangan Olahraga :

  1. dengan banyak peserta didik kurang dari 180, Luas minimum tempat bermain/berolahraga 540 m2. Di dalam luasan tersebut terdapat ruang bebas untuk tempat berolahraga berukuran minimum 20 m x 15 m.
  2. Bendera Indonesia, tiang bendera, sarana olahraga peserta didik kurang dari 334 orang
jpg

Foto Ruang UKS ;

  1. Luas minimum ruang UKS 12 m2.
  2. Tempat tidur, meja, kursi, lemari, tandu, selimut, perlengkapan p3k
jpg

Foto tempat beribadah :

1. Luas minimum 12 m2.

2. Perlengkapan ibadah

jpg

Foto gudang :

Luas minimum  21 m2

jpg

Foto Ruang Sirkulasi :

Lebar minimum 1,8 m dan tinggi minimum 2,5 m

jpg
6 standar pendidik dan tenaga kependidikan

Upload soft copy file untuk kolom data Kepala Sekolah, Pendidik, dan Tenaga kependidikan dengan Rincian Nama, Alamat Domisili, NIK/No. SK IMTA, Pendidikan Terakhir dan Proyeksi Kerja

pdf

SK Pengangkatan sebagai Kepala Sekolah, pendidik dan tenaga kependidikan dari ketua yayasan

pdf

dilampiri ijazah sesuai dengan standar kualifikasi Pendidik dan Tenaga kependidikan

pdf

Upload soft copy file untuk kolom data Instruktur dan Tenaga Administrasi dengan rincian nama, NIK/No. SK IMTA, alamat domisili, pendidikan terakhir dan proyeksi kerja

pdf
7 standar pembiayaan

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) :

ditandatangani dan distempel pemohon

 

pdf

Sumber Pendanaan :

biaya penyediaan sarana dan prasarana, pengembangan sumberdaya manusia, dan modal kerja tetap.

pdf

Biaya Operasional :

  1. gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang melekat pada gaji,
  2. bahan atau peralatan pendidikan habis pakai, dan
  3. biaya operasi pendidikan tak langsung berupa daya, air, jasa telekomunikasi, pemeliharaan sarana dan prasarana, uang lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya.
pdf

Biaya Personal :

biaya pendidikan yang harus dikeluarkan oleh peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan.

pdf
Data Lampiran

operasional

No Kategori Lampiran Format file
1 UMUM

Data keadaan Siswa tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung sekolah

pdf

Data nilai rerata ujian Sekolah 3 (tiga) tahun terakhir dan Evaluasi terhadap Mata Pelajaran;

pdf

Data prestasi siswa 3 (tiga) tahun terakhir 

pdf

Data Guru dan Tenaga Kependidikan ( Nama, NIK atau No.SK IMTA untuk WNA, alamat domisili dilampiri ijazah sesuai kualifikasi dan tugas yang dilaksanakan dan SKPBM (Surat keputusan Proses Belajar Mengajar))
*) Untuk Sekolah Inklusi ada Guru Pembimbing Khusus atau tenaga Pendidikan Luar Biasa (PLB) dan/ atau Psikolog

pdf

Data Sarana Prasarana (Jumlah, kondisi, dan kelengkapan ruang kelas. ruang guru Ruang Kepala Sekolah, jamban,  Laboratorium IPA. Perpustakaan, Lapangan Olahraga, Ruang UKS, tempat beribadah, gudang, Ruang Sirkulasi)
*) Untuk Sekolah Inklusi Tersedia Ruang Sumber atau Ruang Inklusi beserta Alat Peraga Edukasi (APE) Inklusi.

pdf

SK pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan

pdf

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah yang masih berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

SK Izin Pendirian Sekolah

pdf

Piagam Tanda Bukti Pendirian Sekolah

pdf

Izin Operasional Sekolah Swasta

pdf

Piagam Akreditasi Sekolah

pdf

Rekening atas nama Yayasan (Minimal nominal dana investasi Rp. 30.000.000,-) print rekening minimal 3 bulan terakhir

pdf

Dokumen penggunaan tanah (Surat Perjanjian tanah, bangunan dan / atau Izin Pemakaian Tanah (IPT) ). Jika dalam proses pengurusan (Surat Keterangan pengurusan IPT yang dekeluarkan (Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah)

pdf

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah, Surat Pernyataan Tidak Dalam Konflik Internal maupun Eksternal, Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen. Diketahui Yayasan (Masing-masing Bermaterai 6000) ;

pdf

Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional atas nama Yayasan

pdf

Dokumen Izin Mendirian Bangunan (IMB) dan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

pdf
LKP
Data Lampiran

pendirian

No Kategori Lampiran Format file
1 umum

Surat Permohonan mendirikan Lembaga Kursus dan Pelatihan dari Ketua Yayasan

pdf

Status/Akta Tanah/surat perjanjian sewa dengan minimal durasi waktu 3 (tiga) tahun

pdf

Izin Mendirikan Bangunan/IMB (Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya)

pdf

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara

pdf

Pas foto pimpinan lembaga 3 x 4

jpg

Daftar Riwayat Hidup Pemilik dan Penyelenggara (Sesuai dengan Permendiknas No. 42 tahun 2009 tentang Standar Pengelola Kursus)

pdf

Akta notaris dan SK Menkumham (jika LKP yang bersangkutan statusnya Induk atau Cabang) atau Perjanjian Waralaba yang masih berlaku (jika LKP yang bersangkutan statusnya Waralaba)

pdf
Data Warga Belajar (Nama, NIK atau No. KITAS bagi WNA, Alamat domisili) pdf
Surat Keterangan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan LKP diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat; (dilampiri dengan Fotocopy KTP tetangga terdekat yang tanda tangan) pdf

Peta Lokasi

pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
  2. Mematuhi dan melaksanakan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
  3. Kesanggupan berpartisipasi aktif dan berkomitmen penuh mendukung kebijakan dan kegiatan Dinas Pendidikan Kota Surabaya
pdf
2 standar pengelolahan

Dokumen Rencana Kerja Tahunan (Sesuai dengan PP No. 73 Tahun 1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah) :

  1. kalender pendidikan/akademik yang meliputi jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, kegiatan ekstrakurikuler, dan hari libur;
  2. jadwal penyusunan kurikulum tingkat satuan pendidikan untuk tahun ajaran berikutnya;
  3. mata pelajaran pada semester gasal, dan semester genap;
  4. penugasan pendidik pada mata pelajaran atau mata kuliah dan kegiatan lainnya;
  5. buku teks pelajaran yang dipakai pada masing-masing mata pelajaran;
  6. jadwal penggunaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pembelajaran;
  7. pengadaan, penggunaan, dan persediaan minimal bahan habis pakai;
  8. program peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan yang meliputi sekurang-kurangnya jenis, durasi, peserta, dan penyelenggara program;
  9. jadwal rapat Dewan Pendidik, rapat konsultasi satuan pendidikan dengan orang tua/wali peserta didik, dan rapat satuan pendidikan dengan komite sekolah ;
  10. rencana anggaran pendapatan dan belanja satuan pendidikan untuk masa kerja satu tahun;
  11. jadwal penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja satuan pendidikan untuk satu tahun terakhir.
pdf

Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan untuk Jangka waktu 5 tahun
(Sesuai dengan Permendikbud No. 81 tahun 2013 tentang Pendirian Satuan Pendidikan Nonformal dan Permendikbud No. 19 tahun 2016 tentang Program Indonesia Pintar) :

a. visi, misi, tujuan, sasaran, program dan kegiatan

b. k u r i k u l u m ;

c. peserta didik;

d. pendidik dan tenaga kependidikan;

e. sarana dan prasarana;

f.  pendanaan;

g. organisasi;

h. manajemen satuan pendidikan; dan

i. peran serta masyarakat

pdf
3 standar isi

Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum :

kerangka dasar meliputi Kelompok Mata Pelajaran, Prinsip Pengembangan Kurikulum , Prinsip pelaksanaan kurikulum,

struktur kurikulum : Sesuai dengan permendiknas nomor 22 tahun 2006

pdf

Beban belajar,

pdf

Kalender Pendidikan

pdf

Jadwal Pembelajaran

pdf

Tata Tertib Pembelajaran 

pdf
4 standar proses

Silabus :

meliputi identitas mata pelajaran atau tema pelajaran, SK, KD, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, alokasi waktu, dan sumber belajar

pdf

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran :

memuat sekurang-kurangnya tujuan pembelajaran, materi ajar, metode pengajaran, sumber belajar, dan penilaian hasil belajar.

pdf
5 standar sarana dan prasarana

Denah Gedung

jpg

Lahan :

  1. Lahan tidak dalam sengketa.
  2. Status lahan adalah milik sendiri atau sewa minimal 3 (tiga) tahun. 
pdf

foto Bangunan dan Gedung :

  1. Bangunan LKP harus merupakan bangunan permanen.
  2. Bangunan dilengkapi instalasi listrik dengan daya cukup menunjang proses pendidikan.
  3. Aman dan Nyaman, contoh : (Sirkulasi udara, penangkal petir)
jpg

foto Ruang Pembelajaran Teori :

  1. Meja kursi (peserta didik), meja kursi (instruktur), papan tulis, proyektor, buku pedoman repair, PC
  2. Ketentuan terkait luas dan komponen pendukung pembelajaran berbasis teori berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan tentang Sarana dan Prasarana LKP
jpg

foto Ruang Pembelajaran praktik ;

Ketentuan terkait luas dan komponen pendukung pembelajaran berbasis implementasi berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan tentang Sarana dan Prasarana LKP

jpg

Foto Ruang Kepala Lembaga :

  1. Kursi, Meja, Lemari, Simbol Kenegaraan,
  2. Ketentuan terkait luas dan komponen ruang kepala lembaga berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan tentang Sarana dan Prasarana LKP
jpg

Foto Ruang Instruktur :

  1. Kursi kerja , Meja kerja , Lemari , Papan pengumuman
  2. luas dan komponen ruang Instruktur berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan tentang Sarana dan Prasarana LKP
jpg

Foto Ruang Administrasi/Pelayanan :

  1. Kursi kerja , Meja kerja , Lemari , Papan pengumuman, Kursi Tamu
  2. terkait luas dan komponen ruang Administrasi berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan tentang sarana dan prasarana LKP
jpg

Foto tempat ibadah :

Perlengkapan Ibadah

jpg

Foto toilet :

  1. L min = 2 m2
  2. Kloset, tempat air, gayung,
jpg

Foto lahan parkir tamu :

Luas disesuaikan kebutuhan dan tidak mengganggu akses jalan

jpg

Foto gudang :

Luas disesuaikan kebutuhan

jpg

Foto Papan Nama Lembaga :

Dipasang dengan papan permanen di depan lembaga format terstandar

jpg
6 standar pendidik dan tenaga kependidikan

Daftar rekap pimpinan lembaga dan instruktur

pdf

SK Pengangkatan sebagai Kepala Lembaga, Instruktur dan tenaga administrasi dari ketua yayasan

pdf

Dilampiri ijazah sesuai dengan standar kualifikasi Instruktur dan tenaga administrasi

pdf
7 standar pembiayaan

Rencana Kegiatan dan Anggaran Lembaga :

ditandatangani dan distempel pemohon

pdf

Sumber Pendanaan :

biaya penyediaan sarana dan prasarana, pengembangan sumberdaya manusia, dan modal kerja tetap.

pdf

Biaya Operasional :

  1. gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang melekat pada gaji,
  2. bahan atau peralatan pendidikan habis pakai, dan
  3. biaya operasi pendidikan tak langsung berupa daya, air, jasa telekomunikasi, pemeliharaan sarana dan prasarana, uang lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya.
pdf

Biaya Personal :

biaya pendidikan yang harus dikeluarkan oleh peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan.

pdf
Data Lampiran

operasional

No Kategori Lampiran Format file
1 UMUM

Surat Permohonan dari Yayasan / Perkumpulan / PT / CV / Lembaga / Badan Penyelenggara

pdf

Data keadaan siswa 1 (Satu) tahun terakhir dan yang masih aktif (Berkop resmi lembaga, di tanda tangani pimpinan lembaga, di stempel resmi lembaga)

pdf

Data instruktur dan tenaga kependidikan (Berkop resmi lembaga, di tanda tangani pimpinan lembaga, di stempel resmi lembaga)

pdf

Data Sarana Prasarana (Foto kondisi terbaru kelengkapan Bangunan dan Gedung, Ruang Pembelajaran Teori, Ruang Pembelajaran praktik, Ruang Kepala Lembaga, Ruang Instruktur, Ruang Administrasi/Pelayanan, Toilet, tempat ibadah, lahan parkir tamu, Gudang, Papan Nama Lembaga/Plakat)

pdf

SK pengangkatan Kepala Lembaga Kursus dan Pelatihan dari Yayasan/PT/CV/Perkumpulan (sesuai Badan Hukum dari akta pendirian Notaris)

pdf

File Akta Tanah/surat perjanjian sewa minimal durasi 1 (satu) - 3 (tiga) tahun

pdf

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah yang masih berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

pdf

Akta notaris dan SK Menkumham (jika LKP yang bersangkutan statusnya Induk atau Cabang) atau Perjanjian Waralaba yang masih berlaku (jika LKP yang bersangkutan statusnya Waralaba)

pdf

File SK Izin Pendirian Lembaga (SK izin yang pertama kali di dapatkan lembaga dari Dinas Pendidikan kota Surabaya)

pdf

File Piagam Tanda Bukti Pendirian Lembaga

pdf

File Izin Operasional LKP 

pdf

Piagam Akreditasi (Bila Sudah Terakreditasi)

pdf
Print Out Profil LKP Online yang telah ditandatangani dan distempel Kepala Lembaga (Dapat diakses dan di cetak langsung melalui website lkp.dispendik.surabaya.go.id) *untuk lembaga yang belum mengetahui Username dan Passwordnya bisa menghubungi petugas Dinas Pendidikan Bidang PDKOP di bagian Pendidikan Masyarakat pdf

Print Out Data Pokok Pendidikan Masyarakat/Dapodikmas (Dapat di akses dan di cetak melalui data yang diisikan di website app.paud-dikmas.kemdikbud.go.id/dapodik) Sesuai dengan Permendikbud No. 79 Tahun 2015 tentang Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

pdf

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / penyelenggara

pdf

Pas Foto Pimpinan lembaga(Foto formal, background warna merah, ukuran 3x4)

jpg

Surat Pernyataan Keabsahan data/dokumen yang di upload (bermaterai 6000)

pdf

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

- Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)
pdf
TK
Data Lampiran

pendirian

No Kategori Lampiran Format file
1 umum

Surat Permohonan Izin Pendirian dan Operasional Lembaga TK Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

Data Pendidik/Guru sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

pdf

SK Pengangkatan Kepala TK dan Guru/Pendidik 

pdf

Rencana jadwal pembelajaran

pdf

Denah ruang dan peta lokasi

pdf

Radius/jarak antara lembaga TK minimal 1,5 Km

pdf

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk lokasi dimaksud dengan fungsi sebagai penyelenggaraan TK Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

pdf

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

pdf

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 6000)

pdf

Pas foto ketua yayasan terbaru ukuran 3 x 4

jpg

Foto copy KTP ketua yayasan (1 Lembar)

pdf

 Rencana Anggaran Biaya Operasional per-bulan dalam 1 (satu) tahun (RAPBTK)

pdf

Foto copy rekening a.n Yayasan

pdf

Data sarana dan prasarana TK (Dilampiri foto setiap sarana dan prasarananya) meliputi :

  • memiliki luas lahan minimal 300 m2 (untuk bangunan dan halaman);
  • memiliki ruang kegiatan anak yang aman dan sehat dengan rasio minimal 3 m2 per-anak dan tersedia fasilitas cuci tangan dengan air bersih; 
  • memiliki ruang guru; 
  • memiliki ruang kepala; 
  • memiliki ruang tempat UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)  dengan kelengkapan P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan); 
  • memiliki jamban dengan air bersih yang mudah dijangkau oleh anak dengan pengawasan guru; 
  • memiliki ruang lainnya yang relevan dengan kebutuhan kegiatan anak;
  • memiliki alat permainan edukatif yang aman dan sehat bagi anak yang sesuai dengan SNI (Standar Nasional Indonesia);
  • memiliki fasilitas bermain di dalam maupun di luar ruangan yang aman dan sehat; dan
  • memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar, dikelola setiap hari.
pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
pdf
Data Lampiran

operasional

No Kategori Lampiran Format file
1 UMUM

Surat Permohonan Izin Perpanjangan operasional dari Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara  

pdf

SK Izin Pendirian asli

pdf

SK Izin Operasional asli

pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

Data Pendidik/Guru sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

pdf

Data anak didik/peserta didik dengan jumlah peserta didik minimal 1 (satu) Kelompok 15 (Lima Belas) anak

pdf

Rencana Jadwal Pembelajaran

pdf

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan

pdf

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat 

pdf

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 6000) 

pdf

Fotokopi status Akreditasi Lembaga

pdf

Pas foto ketua yayasan terbaru (Foto formal, background warna merah, ukuran 3x4)

jpg

Fotokopi rekening a.n lembaga

pdf

Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen yang di upload (bermaterai 6000)

pdf

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

- Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)
pdf
PPT
Data Lampiran

pendirian

No Kategori Lampiran Format file
1 umum

Surat Permohonan Izin Pendirian Dan Operasional Lembaga PPT Oleh ketua/pengelola PPT diketahui Lurah

pdf

Surat keterangan tentang status tanah/gedung

pdf

SK Pengangkatan Ketua PPT dan Pendidik dari TP. PKK Kecamatan

pdf

Data pengelola/Pengurus PPT

pdf

Data pendidik sesuai dengan standar kompetesi dilampiri foto copy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

pdf

Rencana jadwal kegiatan / pembelajaran

pdf

Form Verifikasi dari penilik

pdf

Pas foto pengelola / ketua PPT 3 x 4

jpg

KTP pengelola / Ketua PPT

pdf

Rekening a.n Yayasan

pdf

Data Sarana dan Prasarana (Dilampiri dengan foto sarana dan prasarana nya) :

  1. memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per anak;
  2. memiliki ruangan untuk melakukan aktivitas anak didik di dalam dan luar;
  3. memiliki fasilitas cuci tangan dengan air bersih;
  4. memiliki kamar mandi/jamban yang mudah dijangkau oleh anak dengan air bersih yang cukup, aman dan sehat bagi anak, dan mudah bagi guru melakukan pengawasan memiliki fasilitas permainan di dalam dan di luar ruangan yang aman dan sehat; memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar.
pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
pdf
Data Lampiran

operasional

No Kategori Lampiran Format file
1 UMUM

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga PPT Oleh ketua/pengelola PPT diketahui Lurah

pdf

SK Izin pendirian asli (Upload) dan Fotokopi SK Izin Pendirian 1 (satu) Lembar

pdf

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Fotokopi SK Izin Pendirian 1 (satu) Lembar

pdf

Surat keterangan tentang status tanah/gedung

pdf

SK Pengangkatan Ketua/Pengelola PPT dan Pendidik

pdf

Data pengelola/Pengurus PPT

pdf

Data pendidik sesuai dengan standar kompetesi dilampiri foto copy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

pdf

Data anak didik (Jumlah minimal anak didik 25 anak)

pdf

Rencana jadwal kegiatan / pembelajaran

pdf

Form Verifikasi dari Penilik UPTD BPS per Wilayah

pdf

Pas foto pengelola / ketua PPT 3 x 4

jpg

KTP pengelola / Ketua PPT 

pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
pdf

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

- Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)
pdf
SMP
Data Lampiran

pendirian

No Kategori Lampiran Format file
1 umum

Surat permohonan mendirikan Sekolah Baru dari Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

pdf

Dokumen kepemilikan tanah atas nama Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

pdf

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

pdf

Analisis Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN)

pdf

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)

pdf

Akta pendirian badan penyelenggara satuan pendidikan berbentuk badan hukum yang bersifat sosial, dan memperoleh pengesahan dari pejabat yang berwenang untuk satuan pendidikan formal;

pdf

Surat Keterangan tidak keberatan dari Ketua  RT, Ketua RW setempat  diketahui Lurah dan Camat

pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Mematuhi dan melaksanakan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
  2. Melaksanakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan ketentuan Kementerian Pendidikan dan kebudayaan Republik Indonesia
  3. Melaksanakan Peraturan Daerah Kota Surabaya No 16 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pendidikan dan Peraturan Walikota No 47 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di Kota Surabaya
  4. Memenuhi Standart Pelayanan Publik Dinas Pendidikan Kota Surabaya
pdf

Surat Pernyataan masing-masing bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
  2. Kesanggupan tidak akan menerima siswa baru sebelum izin pendirian dan izin operasional keluar
pdf

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah (bermaterai 6000);

pdf
2 standar pengelolahan

Dokumen Rencana Kerja Tahunan :

  1. kalender pendidikan/akademik yang meliputi jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, kegiatan ekstrakurikuler, dan hari libur;
  2. jadwal penyusunan kurikulum tingkat satuan pendidikan untuk tahun ajaran berikutnya;
  3. mata pelajaran pada semester gasal, dan semester genap;
  4. penugasan pendidik pada mata pelajaran atau mata kuliah dan kegiatan lainnya;
  5. buku teks pelajaran yang dipakai pada masing-masing mata pelajaran;
  6. jadwal penggunaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pembelajaran;
  7. pengadaan, penggunaan, dan persediaan minimal bahan habis pakai;
  8. program peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan yang meliputi sekurang-kurangnya jenis, durasi, peserta, dan penyelenggara program;
  9. jadwal rapat Dewan Pendidik, rapat konsultasi satuan pendidikan dengan orang tua/wali peserta didik, dan rapat satuan pendidikan dengan komite sekolah ;
  10. rencana anggaran pendapatan dan belanja satuan pendidikan untuk masa kerja satu tahun;
  11. jadwal penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja satuan pendidikan untuk satu tahun terakhir.
pdf

Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (Jangka waktu 5 tahun) :

a. visi, misi, tujuan, sasaran, program dan kegiatan

b. k u r i k u l u m ;

c. peserta didik;

d. pendidik dan tenaga kependidikan;

e. sarana dan prasarana;

f.  pendanaan;

g. organisasi;

h. manajemen satuan pendidikan; dan

i. peran serta masyarakat.

pdf
3 standar isi

Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum :

kerangka dasar meliputi Kelompok Mata Pelajaran, Prinsip Pengembangan Kurikulum , Prinsip pelaksanaan kurikulum,

struktur kurikulum : Sesuai dengan permendiknas nomor 22 tahun 2006

pdf

Beban belajar,

pdf

Kurikulum tingkat satuan pendidikan, dan

pdf

Kalender Pendidikan

pdf

Jadwal Pembelajaran

pdf

Tata Tertib Pembelajaran 

pdf
4 standar proses

Silabus :

meliputi identitas mata pelajaran atau tema pelajaran, SK, KD, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, alokasi waktu, dan sumber belajar

pdf

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ;

memuat sekurang-kurangnya tujuan pembelajaran, materi ajar, metode pengajaran, sumber belajar, dan penilaian hasil belajar

pdf
5 standar sarana dan prasarana

Denah Gedung

jpg

Foto ruang kelas :

  1. Minimum 3 rombongan belajar dan maksimum 27 rombongan belajar
  2. Kapasitas maksimum ruang kelas adalah 32 peserta didik
  3. rombongan belajar dengan peserta didik kurang dari 15 orang, Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2.  Lebar minimum ruang kelas adalah 5 m.
  4. mempunyai jendela dan pintu
  5. kursi siswa, meja siswa, kursi guru, meja guru, papan tulis, Lemari
jpg

Foto ruang guru : 

  1. Luas minimum 32 m2
  2. Kursi kerja , Meja kerja , kursi tamu, Lemari , Papan pengumuman
jpg

Foto ruang pimpinan :

  1. Kursi, Meja, Lemari, Simbol Kenegaraan,
  2. Luas minimum ruang pimpinan 12 m2 dan lebar minimum 3 m
jpg

Foto jamban :

  1. Kloset jongkok/duduk, tempat air/shower, gantungan pakaian
  2. L min = 2 m2
  3. keterangan : 1 unit jamban untuk 40 peserta didik pria, 1 unit jamban untuk 30 peserta didik wanita
jpg

Foto ruang laboratorium IPA : 

  1. kursi, meja peserta didik, meja demonstrasi, meja persiapan,
  2. bak cuci, Lemari,
  3. Globe, Model tata surya, Percobaan rangkaian listrik , Mikroskop monokuler , Model kerangka manusia , Model tubuh manusia , Gambar/model pencernaan manusia, Gambar/model sistem peredaran darah manusia , Gambar/model sistem pernafasan manusia , Gambar/model jantung manusia , Gambar/model mata manusia , Gambar/model telinga manusia , Gambar/model tenggorokan manusia, Alat pemadam kebakaran , Peralatan P3K,
  4. Luas min kurang dari 20 orang = 48 m2
jpg

Foto ruang laboratorium komputer :

  1. L min = 30 m2, l min =5 m2
  2. Kursi siswa, meja siswa, kursi guru, meja guru, Komputer, LAN, Printer, Scanner papan tulis
jpg

Foto ruang laboratorium bahasa :

  1. Untuk rombongan belajar dengan peserta didik kurang dari 15 orang, luas minimum ruang laboratorium 30 m2. Lebar minimum ruang laboratorium bahasa 5 m.
  2. kursi siswa, meja siswa, kursi guru, meja guru, perangkat multimedia,
jpg

Foto ruang perpustakaan :

  1. Luas Perpus = Luas ruang kelas, Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2.  Lebar minimum ruang kelas adalah 5 m
  2. buku teks pelajaran, buku referensi,
  3. Rak Buku, Rak Majalah, meja baca, kursi baca, Lemari Katalog peralatan multimedia
jpg

Foto tempat bermain/berolahraga :

  1. bendera Indonesia, tiang bendera, sarana olahraga
  2. peserta didik kurang dari 334 orang yaitu dengan Luas =1000 m2
jpg

Foto ruang konseling :

  1. meja kerja, kursi kerja, kursi tamu, media pengembangan kepribadian,
  2. L min = 9 m2
jpg

Foto tempat beribadah :

1.Luas minimum 12 m2.

2. Perlengkapan ibadah

jpg
6 standar pendidik dan tenaga kependidikan

Upload soft copy file untuk kolom data  kepala Sekolah, pendidik dan tenaga kependidikan dengan rincian nama, NIK atau no. IMTA bagi WNA, pendidikan terakhir, proyeksi kerja

pdf

SK Pengangkatan sebagai Kepala Sekolah, pendidik dan tenaga kependidikan dari ketua yayasan

pdf

dilampiri ijazah sesuai dengan standar kualifikasi Pendidik dan Tenaga kependidikan, 

pdf
7 standar pembiayaan

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) :

ditandatangani dan distempel pemohon

pdf

Sumber Pendanaan ;

biaya penyediaan sarana dan prasarana, pengembangan sumberdaya manusia, dan modal kerja tetap.

pdf

Biaya Operasional :

  1. gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang melekat pada gaji,
  2. bahan atau peralatan pendidikan habis pakai, dan
  3. biaya operasi pendidikan tak langsung berupa daya, air, jasa telekomunikasi, pemeliharaan sarana dan prasarana, uang lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya.
pdf

Biaya Personal :

biaya pendidikan yang harus dikeluarkan oleh peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan.

pdf
Data Lampiran

operasional

No Kategori Lampiran Format file
1 UMUM

Data keadaan Siswa tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung sekolah

pdf

Data nilai rerata ujian nasional 3 (tiga) tahun terakhir dan Evaluasi terhadap Mata Pelajaran;

pdf

Data prestasi siswa 3 (tiga) tahun terakhir 

pdf

Data Guru dan Tenaga Kependidikan (Nama, NIK atau No. SK IMTA alamat dilampiri ijazah sesuai kualifikasi dan tugas yang dilaksanakan dan Surat Keputusan Proses Belajar Mengajar SKPBM)

pdf

Data Sarana Prasarana (Jumlah, kondisi, dan kelengkapan ruang kelas, ruang guru, ruang pimpinan, ruang laboratorium IPA, ruang laboratorium komputer, ruang laboratorium bahasa, ruang perpustakaan, tempat bermain/berolahraga. ruang konseling, tempat beribadah, jamban)

pdf

SK pengangkatan Kepala Sekolah dan Wakasek dari Yayasan

pdf

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah yang masih berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

File SK Izin Pendirian Sekolah

pdf

File Piagam Tanda Bukti Pendirian Sekolah

pdf

File Izin Operasional Sekolah Swasta

pdf

Piagam Akreditasi Sekolah

pdf

Dokumen penggunaan tanah (Surat Perjanjian tanah, bangunan dan / atau Izin Pemakaian Tanah (IPT) ). Jika dalam proses pengurusan (Surat Keterangan pengurusan IPT yang dekeluarkan (Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah)

pdf

Rekening atas nama Yayasan (Minimal nominal dana investasi Rp. 60.000.000,-) print rekening minimal 3 bulan terakhir

pdf

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah, Surat Pernyataan Tidak Dalam Konflik Internal maupun Eksternal, Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen. Diketahui Yayasan (Masing-masing Bermaterai 6000)

pdf

Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional atas nama Yayasan

pdf

Dokumen Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Keputusan Rencana Kota (SKRK) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

pdf
KB
Data Lampiran

pendirian

No Kategori Lampiran Format file
1 umum

Surat Permohonan Izin Pendirian Dan Operasional Lembaga KB Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan fungsi sebagai penyelenggaraan KB Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

pdf

Data Pendidik/Guru sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

pdf

SK Pengangkatan Kepala KB dan Guru/Pendidik

pdf

Rencana jadwal pembelajaran

pdf

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

pdf

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 6000)

pdf

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan

pdf

Pas foto ketua yayasan terbaru ukuran 3 x 4

jpg

Fotokopi KTP ketua yayasan (1 Lembar)

pdf

Fotokopi rekening a.n Yayasan

pdf

Data sarana dan prasarana KB (Dilampiri Foto setiap sarana dan Prasarana nya yang terbaru) meliputi :

  • memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per-anak;
  • memiliki ruang dan fasilitas untuk melakukan aktivitas anak di dalam dan di luar dapat mengembangkan tingkat pencapain perkembangan anak;
  • memiliki fasilitas cuci tangan dan kamar mandi/jamban yang mudah dijangkau oleh anak yang memenuhi persyaratan dan mudah bagi guru dalam melakukan pengawasan; dan memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar.
pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
pdf
Data Lampiran

operasional

No Kategori Lampiran Format file
1 UMUM

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga KB Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

pdf

SK Izin Pendirian asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Pendirian

pdf

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Operasional

pdf

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

pdf

Data anak didik (Jumlah minimal anak didik 10 anak)

pdf

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan 

pdf

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 6000)

pdf

Fotokopi status Akreditasi Lembaga

pdf

Pas foto ketua yayasan terbaru ukuran 3 x 4

jpg

KTP ketua yayasan 

pdf

Surat Pernyataan bermaterai 6000, dengan substansi :

  1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
pdf

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

pdf

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

- Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)
pdf

Izin Pendirian

pendirian

Izin Operasional

operasional operasional
  1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintah Daerah
  2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional
  3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
  4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar isi Untuk Satuan Pendidikan Dasar Menengah
  5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum
  6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 41 Tahun 2007 tentang Standar Proses Untuk Satuan Pendidikan Dasar Menengah
  7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 81 Tahun 2013 tentang Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal
  8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pedoman Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah
  9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 84 Tahun 2014 tentang Pendirian Satuan Pendidikan Anak Usia Dini
  10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 137 Tahun 2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Anak Usia Dini
  11. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 060/U/2002, tentang Pedoman Pendirian Sekolah
  12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor : 16 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
  13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 47 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan Di Kota Surabaya
Hanya menyediakan Formulir Elektronik.
Pelayanan Tidak dipungut biaya
10 Hari
Chania

Visi :

Menjadikan Surabaya sebagai barometer dan Inspirator Pendidikan Nasional

Misi :

  1. Mewujudkan layanan akses pendidikan yang bermutu secara merata dan berkeadilan
  2. Memperkuat Budaya Lokal dalam sendi-sendi pendidikan
Layanan Mudah, Cepat, Tepat, dan Transparan
Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Jl. Jagir Wonokromo No 354-356 Surabaya
Telp Sahabat Dispendik:
Layanan Pengaduan 1 : +62 857-3290-5119
Layanan Pengaduan 2 : +62 812-5989-6163
Faximile : 031-849515